SPECIALE COVID 19 : Intervista al prof. roberto D’alessandro

In questa intervista il Prof. Roberto d’Alessandro parla delle conseguenze neurologiche del Covid-19 e più in generale delle manifestazioni neurologiche delle malattie virali.
Figura di eccellenza in DLABMED, si è occupato principalmente di epidemiologia delle malattie neurologiche ed è autore di oltre 150 pubblicazioni su riviste internazionali.

Quali sono le conseguenze neurologiche del Covid-19?
L’infezione è recente e ancora non c’è un profilo completo e definitivo delle complicanze neurologiche, anche se i dati si stanno progressivamente accumulando anche a causa purtroppo della seconda ondata.
Un fenomeno abbastanza frequente è la perdita del gusto e soprattutto dell’olfatto, che possiamo pensare sia dovuto ad un danno prodotto dal virus a carico delle piccole fibre nervose che nel naso percepiscono gli odori. Infatti le molecole trasportate nell’aria che entrano nella cavità nasale stimolano l’impulso nervoso che ci permetterà di percepire l’odore così come accade per le fibre nervose deputate al gusto. Si stima che circa il 10% dei pazienti con Covid-19 hanno questo disturbo.
Nella maggior parte dei casi tende a regredire, anche se talora in molto tempo.
E’ stato osservato con la Risonanza Magnetica che si possono osservare alterazioni del cervello nelle aree adiacenti, indicando che il virus è in grado di penetrare nel cervello. Questo può spiegare alcune rare forme di encefalite osservate.
La cefalea intensa, con associati dolori di tipo nevralgico (trafitture e punture) al capo ed al volto, è anche una manifestazione della fase acuta ma la cefalea può persistere in maniera insistente anche per un lungo periodo. Recentemente ho osservato alcuni casi con cefalea in paziente che avevano avuto l’infezione quattro mesi fa.
Un’altra complicazione neurologica è l’ictus, dovuto alle alterazioni della coagulazione che sono prodotte dall’infezione nei casi più gravi. Si sospetta tuttavia che l’infezione da Covid-19 possa aver causato ictus anche in casi apparentemente con pochi sintomi.
E’ possibile poi che l’infezione inneschi nell’organismo delle reazioni autoimmunitarie, cioè la produzione di anticorpi contro la guaina mielinica ( la guaina che ricopre le fibre nervose) causando paralisi in genere transitorie (Sindrome di Guillain Barrè).
Infine ci sono le conseguenze che la mancanza di ossigeno può aver prodotto sul cervello, con disturbi cognitivi residui nei pazienti sopravissuti alle forme più gravi.
Tutte queste complicanze neurologiche non sono frequentissime ma con la seconda ondata se ne sta osservando un numero maggiore.

La presenza di alcuni di questi sintomi può far pensare ad un’infezione da Covid-19?
Certamente, soprattutto la perdita dell’olfatto è abbastanza tipica e può essere anche l’unico sintomo.

In generale, le malattie da virus possono dare complicanze neurologiche?
Sicuramente si ed interessano l’intero sistema nervoso (inteso come cervello e come nervi). I virus ci accompagnano e danno sicuramente dei problemi neurologici.
Tra le principali manifestazioni neurologiche di malattie virali comuni basta pensare alla poliomielite, che adesso per fortuna è contenuta dalle vaccinazioni ed era presente prevalentemente in passato; i casi ad oggi sono veramente pochi.
La poliomielite è dovuta ad un virus che colpisce ed uccide le cellule nervose che si chiamano motoneuroni, che dal midollo spinale vanno ad innervare i muscoli e quindi danno forza, trofismo e regolano la funzione dei muscoli. Sappiamo tutti che tale malattia ha prodotto molte morti negli anni ’50 quando c’erano le epidemie di poliomielite e molte persone ancor oggi viventi hanno dei deficit neurologici conseguenti, come paresi o disturbi motori legati agli esiti di poliomielite avuta in infanzia negli anni ’50 e ’60.
Un’altra delle comuni manifestazioni neurologiche da virus ad esempio è l’herpes zoster, il cosiddetto fuoco di Sant’Antonio, che è dovuto all’infezione di un virus che si chiama Herpes Zoster che produce un danno delle radici sensitive dei nervi e si manifesta con dolore e nevralgie. Può colpire qualsiasi nervo del corpo ed è noto che è molto doloroso, proprio perché danneggia le fibre del dolore con la comparsa delle tipiche vescicole, da eruzione cutanea.
I virus della categoria degli herpes sono curabili con farmaci antivirali specifici, però a volte purtroppo questo danno si trasforma in una nevralgia cronica che va trattata con farmaci sintomatici che mirano a ridurre ed attenuare il dolore.
Un’altra manifestazione, meno nota ma sempre dovuta ad una manifestazione virale acuta, è la sindrome di Parsonage-Turner, che è dovuta ad un’infezione virale acuta del plesso brachiale. In questo caso si tratta di una manifestazione dolorosa che all’inizio determina una perdita di forza dei muscoli di un arto superiore, in genere della spalla o del braccio, ma ha una prognosi favorevole in quanto tende a guarire.
Continuando a parlare delle manifestazioni neurologiche del sistema nervoso periferico, quindi dei nervi, troviamo la paralisi del nervo facciale. Molte evidenze recenti suggeriscono che questa sia un’infezione virale del nervo facciale, il nervo che controlla tutti i muscoli mimici della faccia che determina l’apertura dell’occhio, il corrugamento della fronte, il sorriso e così via,e che arriva al volto passando per un canale osseo molto stretto dietro l’orecchio. In questo caso l’infezione virale determina un’infiammazione del nervo facciale che si gonfia e rimane strozzato in questo stretto canalino osseo.
E’ una manifestazione abbastanza comune (20-30 casi ogni 100.000 abitanti ogni anno). Abitualmente nel 95% dei casi, soprattutto nei soggetti giovani e nei soggetti senza altre malattie, guarisce completamente senza lasciare traccia di sé.

Quali sono invece le manifestazioni neurologiche di malattie virali rare?
Ci sono delle malattie da importazione, ad esempio la chikungunya è una malattia virale importata dall’Africa, trasmessa dalle zanzare tigre infette e che determina dolori nevralgici e muscolari intensi. Anche in questo caso la situazione è abbastanza benigna, nel senso che tende a guarire e si può individuare come prima manifestazione con dolori muscolari diffusi molto intensi ed un po’ di febbre. Naturalmente adesso è stata contenuta perché i casi che si sono verificati in Italia sono stati subito circoscritti e sono state disinfestate le zone dove erano stati individuati, però c’è stato un periodo in passato dove questo virus, sopratutto in Romagna nella zona di Ravenna, ha manifestato parecchi casi.
Poi ci sono forme di infezione del Sistema Nervoso Centrale (cervello) da virus che si chiamano encefaliti. La più grave e nota è l’encefalite erpetica, un’infezione cerebrale molto grave che determina un danno molto importante del cervello perché ha una mortalità del 50% ed i pazienti che sopravvivono nel 30% dei casi hanno dei difetti neurologici a carico della memoria, del comportamento e/o altro. Questo è un virus herpes simplex che praticamente è lo stesso virus che provoca vescicole in bocca e febbre. E’ un virus che alberga come molti altri virus nel corpo umano e viene contenuto e mantenuto dalle difese immunitarie per cui di per sé non crea un danno ma in alcune occasioni, forse per un calo delle difese immunitarie o cause di cui ancora non conosciamo con precisione le modalità, si libera da questa prigione in cui gli anticorpi e le difese immunitarie lo tengono e infetta il cervello.
Altri virus, che sono gli adenovirus, possono portare ad altre manifestazioni che si chiamano meningo-encefaliti virali che sono caratterizzate da disturbi minori. Provocano sopratutto cefalea, un po’ di confusione, ma abitualmente non sono gravi. Si chiamano meningo-encefaliti linfocitarie benigne, perché nel liquido che circonda il cervello si osserva una grande quantità di linfociti che rappresentano la risposta immunitaria dell’organismo all’infezione.
Poi ci sono dei virus “strani”, come il virus JC che è un virus che sta nel sistema nervoso in modo silente. Se per qualche motivo come può succedere con l’utilizzo di certi farmaci o con talune malattie, il sistema immunitario è molto depresso o molto danneggiato, può manifestarsi con un danno cerebrale multifocale. Questa era una manifestazione tipica dei pazienti con AIDS quando ancora non c’erano le cure che si utilizzano adesso, per cui le difese immunitarie crollavano e questi virus attaccavano il cervello dando luogo ad una forma progressiva, spesso fatale, oppure a una demenza grave.
C’è stato appunto anche il virus dell’AIDS, adesso non più perché le terapie con inibitori delle proteasi controllano la malattia che provocava delle encefaliti con demenza progressiva e mortale.
Altri virus che possono portare ad encefaliti, come l’encefalite da West Nile virus o il virus dell’encefalite equina dell’ovest. In questi casi le encefaliti possono essere gravi . Questi virus sono presenti da tempo e sono stati importati dalle regioni nord africane.

Quali altre manifestazioni neurologiche sono dovute ai virus?
In alcuni casi i virus possono determinare delle risposte autoimmuni che determinano un danno del sistema nervoso periferico o centrale.
La più comune di queste è la Sindrome di Guillain Barré che è una radicolo-polinevrite acuta, una sindrome abbastanza rara. E’ una infiammazione della guaina mielinica dei nervi dovuta a degli anticorpi che vanno ad attaccare la guaina mielinica dei nervi degli arti e determinano una paralisi, che può anche essere grave perché può portare in rianimazione nel caso in cui determini la paralisi dei muscoli respiratori, però nel 97% dei casi guarisce con il tempo e con le terapie che intervengono a ridurre la risposta auto immune. Si può effettuare ad esempio un trattamento con plasmaferesi; si tratta di una tecnica che permette di separare la componente liquida del sangue ossia il plasma da quella corpuscolata, in sostanza rimuove e filtra gli anticorpi dall’organismo, oppure altre terapie specifiche.
Questa sindrome può essere sia una conseguenza di una malattia virale che scatena questa risposta autoimmunitaria, sia a volte dalle vaccinazioni. C’è stato un periodo in cui alcune vaccinazioni per alcuni tipi di influenza tra cui l’influenza suina, H1N1, hanno determinato un piccolo rischio di avere questa manifestazione.
Chiaramente questo non vuol dire che non bisogna vaccinarsi perché il beneficio della vaccinazione è molto superiore rispetto al rischio di avere questa malattia.
Infine c’è il virus di Epstein-Barr che qualcheduno ritiene implicato nello scatenare, nel provocare o nel favorire la comparsa della sclerosi multipla, sempre attraverso un meccanismo di stimolo autoimmune che determina un attacco alla guaina mielinica ed alle fibre del sistema nervoso centrale. Ancora non si conosce bene il suo ruolo e non si sa con precisione quale sia il meccanismo con cui può favorire questa malattia, ma il virus di Epstein-Barr è stato individuato all’interno delle cellule di pazienti con sclerosi multipla.